國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2023〕13號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：

為維護(hù)患者健康權(quán)益，保障患者安全，進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全管理水平，按照《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》有關(guān)安排，我委組織制定了《患者安全專項(xiàng)行動(dòng)方案（2023-2025年）》，現(xiàn)印發(fā)給你們。請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

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國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳

2023年9月27日

（信息公開形式：主動(dòng)公開）?

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患者安全專項(xiàng)行動(dòng)方案

（2023-2025年）

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為維護(hù)患者健康權(quán)益，保障患者安全，進(jìn)一步提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全管理水平，按照《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》有關(guān)安排，制定本方案。

一、行動(dòng)目標(biāo)

利用3年時(shí)間，進(jìn)一步健全患者安全管理體系，完善制度建設(shè)，暢通工作機(jī)制，及時(shí)消除醫(yī)療過程中以及醫(yī)院環(huán)境中的各類風(fēng)險(xiǎn)，盡可能減少患者在醫(yī)院期間受到不必要的傷害，保障患者安全。連續(xù)3年每年至少完成1輪全院巡檢排查和全院患者安全專項(xiàng)培訓(xùn)，至2025年末，患者安全管理水平進(jìn)一步提升，每百出院人次主動(dòng)報(bào)告不良事件年均大于2.5例次，低風(fēng)險(xiǎn)病種住院患者死亡率進(jìn)一步降低。

二、行動(dòng)范圍

全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

三、行動(dòng)內(nèi)容

（一）確保醫(yī)療服務(wù)要素安全。

1.加強(qiáng)藥品耗材安全管理。加強(qiáng)藥品耗材采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用全程管理，對(duì)高警示藥品及易混淆藥品，分別存放并設(shè)置警示標(biāo)識(shí)，確保藥品耗材存儲(chǔ)環(huán)境符合要求并處于有效期內(nèi)，及時(shí)清理過期藥品耗材。特別是對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)制劑、高警示藥物、毒麻精放等重點(diǎn)藥物類別加大管理力度。嚴(yán)格防止假冒偽劣、過期藥品耗材流入臨床，嚴(yán)禁重復(fù)使用一次性耗材，加強(qiáng)患者自帶、外購(gòu)藥品使用管理。對(duì)可重復(fù)使用的耗材，加強(qiáng)洗消、檢測(cè)管理，及時(shí)清除超使用壽命、性能不達(dá)標(biāo)的耗材。

2.排查醫(yī)療設(shè)備設(shè)施安全隱患。對(duì)本機(jī)構(gòu)使用的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施進(jìn)行全面排查，重點(diǎn)關(guān)注相關(guān)設(shè)備設(shè)施定期保養(yǎng)檢修情況、功能狀態(tài)，特別是近期進(jìn)行場(chǎng)地改造、設(shè)備設(shè)施更新?lián)Q代、運(yùn)行機(jī)制調(diào)整優(yōu)化的領(lǐng)域要進(jìn)行細(xì)致排查，對(duì)變更后的設(shè)備設(shè)施運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況并予以有效干預(yù)。對(duì)事關(guān)生命安全的重點(diǎn)領(lǐng)域進(jìn)行事前審查、事后檢測(cè)、定期巡檢，防止出現(xiàn)因設(shè)備設(shè)施失檢、失修導(dǎo)致的安全問題。同時(shí)，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品的管理，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災(zāi)、火災(zāi)和爆炸等事件的發(fā)生。

3.規(guī)范醫(yī)務(wù)人員管理。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員規(guī)范管理，明晰各個(gè)崗位職責(zé)，壓實(shí)科主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人、值班人員等關(guān)鍵崗位人員的醫(yī)療安全責(zé)任。強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員臨床能力評(píng)估，嚴(yán)格按照有關(guān)要求對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)、臨床帶教等授權(quán)管理，強(qiáng)化進(jìn)修人員、規(guī)培人員、實(shí)習(xí)人員以及第三方外聘人員的管理，規(guī)范開展臨床帶教工作，做好風(fēng)險(xiǎn)把控。

（二）保障醫(yī)療服務(wù)過程安全。

4.強(qiáng)化檢查檢驗(yàn)安全管理。嚴(yán)格把握各類檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目的適應(yīng)癥、禁忌癥，重點(diǎn)關(guān)注無痛檢查、內(nèi)鏡檢查、有創(chuàng)檢查、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、磁共振、增強(qiáng)顯像或造影等高風(fēng)險(xiǎn)、耗時(shí)長(zhǎng)或有特殊要求的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。在實(shí)施檢查前，核驗(yàn)患者情況，確?；颊咭寻匆笞龊脺?zhǔn)備；檢查過程中，密切觀察患者狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理意外情況；檢查完成后，根據(jù)患者實(shí)際情況，引導(dǎo)或護(hù)送患者返回。

5.嚴(yán)格診療行為安全管理。在各項(xiàng)診療服務(wù)過程中，嚴(yán)格把握禁忌證和適應(yīng)證，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止診療對(duì)象、部位、措施發(fā)生錯(cuò)誤，重點(diǎn)關(guān)注孕產(chǎn)婦、兒童、老年人、精神或意識(shí)障礙患者等特殊人群的情況。積極開展用藥全過程管理，確保給藥的時(shí)間、途徑、劑量等準(zhǔn)確無誤，防止發(fā)生藥物使用禁忌、配伍禁忌、藥物滲漏等情況，及時(shí)處理過敏、嘔吐、疼痛等不良反應(yīng)。

6.落實(shí)患者日常安全管理。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，加強(qiáng)住院患者評(píng)估觀察，關(guān)注患者精神心理狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以處理，防止患者墜床、跌倒、走失、自殘、自殺或傷害其他人員。加強(qiáng)門（急）診候診患者管理，建立識(shí)別高危患者并予以優(yōu)先接診的措施。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)院感染管理要求，規(guī)范實(shí)施深靜脈血栓預(yù)防，減少院內(nèi)感染、深靜脈血栓栓塞等不良事件，對(duì)接受手術(shù)治療、中心靜脈插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、長(zhǎng)期臥床等高風(fēng)險(xiǎn)患者，實(shí)現(xiàn)全覆蓋監(jiān)測(cè)管理。

7.提高急診急救能力。按要求在院內(nèi)重點(diǎn)區(qū)域/部門（部位）配置搶救車、除顫儀等急救藥品和設(shè)備設(shè)施，保障相關(guān)藥品、設(shè)備設(shè)施隨時(shí)可用。加強(qiáng)對(duì)危急值的管理，保障各種急救綠色通道通暢，確保急危重癥患者得到及時(shí)救治。鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)應(yīng)急救治一鍵呼叫系統(tǒng)，組建相對(duì)固定的隊(duì)伍負(fù)責(zé)心肺復(fù)蘇、氣管插管等應(yīng)急處置。建立醫(yī)療安全應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制，制定應(yīng)對(duì)群死群傷、突發(fā)傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)案并加強(qiáng)演練。

8.保障診療信息安全。提高對(duì)信息安全的重視程度，按要求對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)采取信息安全等級(jí)保護(hù)措施，加強(qiáng)賬號(hào)信息和權(quán)限管理，定期開展文檔核驗(yàn)、漏洞掃描、滲透測(cè)試等多種形式的安全自查，防止數(shù)據(jù)泄露、毀損、丟失，嚴(yán)禁任何人擅自向他人或其他機(jī)構(gòu)提供患者診療信息。同時(shí)，做好信息系統(tǒng)容災(zāi)備份，建立信息系統(tǒng)應(yīng)急處置預(yù)案，并制定醫(yī)院信息系統(tǒng)局部或全部癱瘓狀況下臨床運(yùn)行處置預(yù)案。

（三）優(yōu)化患者安全管理機(jī)制。

9.健全常態(tài)化管理體系。進(jìn)一步建立健全患者安全管理相關(guān)組織架構(gòu)，明確部門及其崗位職責(zé)，建立工作制度、完善工作流程并嚴(yán)格落實(shí)。將患者安全工作納入院周會(huì)、質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準(zhǔn)開展患者安全改進(jìn)工作。探索建立長(zhǎng)效數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，合理應(yīng)用質(zhì)量管理工具，開展回顧性分析、橫斷面監(jiān)測(cè)、前瞻性預(yù)警，及時(shí)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)，及早干預(yù)，減少不良事件發(fā)生。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)院投訴管理，建立患者訴求快速響應(yīng)機(jī)制，強(qiáng)化投訴信息閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)“一個(gè)訴求解決一類問題”。

10.完善不良事件報(bào)告處理機(jī)制。按照醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件（以下簡(jiǎn)稱不良事件）分類標(biāo)準(zhǔn)（附件2），向國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報(bào)告與學(xué)習(xí)平臺(tái)（https://quality.ncis.cn/platform-home）上報(bào)不良事件信息。加強(qiáng)強(qiáng)制上報(bào)類事件管理，倡導(dǎo)主動(dòng)上報(bào)與積極處置并重的處理模式，形成非懲罰性報(bào)告機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立機(jī)構(gòu)內(nèi)部不良事件信息報(bào)告平臺(tái)，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量隱患問題或未造成嚴(yán)重不良后果的負(fù)性事件，對(duì)不良事件反映出的安全隱患開展重點(diǎn)整改，采取有針對(duì)性的措施預(yù)防不良事件的發(fā)生。

11.提升全員安全意識(shí)。圍繞相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、年度國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)、質(zhì)量管理工具等內(nèi)容，建立患者安全培訓(xùn)課程。按年度制定醫(yī)院患者安全管理培訓(xùn)計(jì)劃，實(shí)施以提升患者安全為核心的全員教育培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)非醫(yī)務(wù)人員和第三方服務(wù)人員的培訓(xùn)，特別是加強(qiáng)對(duì)直接服務(wù)于患者的后勤人員、護(hù)理員的培訓(xùn)。通過院報(bào)、學(xué)習(xí)會(huì)、專欄/刊、信息平臺(tái)等多種方式提升信息獲取和知識(shí)傳播的持續(xù)性，并在每年世界患者安全日前后組織開展患者安全集中宣傳活動(dòng)，不斷提升全員安全意識(shí)與管理水平。

12.構(gòu)建良好患者安全文化。充分發(fā)揮文化建設(shè)在患者安全管理工作中的導(dǎo)向作用。將構(gòu)建患者安全文化納入醫(yī)院發(fā)展建設(shè)總體目標(biāo)，統(tǒng)籌規(guī)劃，營(yíng)造人人重視安全，人人落實(shí)安全，主動(dòng)報(bào)告、有效溝通，從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)的非懲罰性患者安全管理文化氛圍，引導(dǎo)全員積極參與患者安全。積極開展覆蓋患者診療全過程的健康教育，引導(dǎo)患者及家屬參與患者安全管理，探索為患方提供不良事件上報(bào)途徑。

四、行動(dòng)步驟

（一）啟動(dòng)階段（2023年9月）。國(guó)家衛(wèi)生健康委制定印發(fā)專項(xiàng)行動(dòng)方案，各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門進(jìn)行工作部署和宣貫動(dòng)員。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定本單位具體工作措施，并啟動(dòng)行動(dòng)。

（二）實(shí)施階段（2023年10月-2025年9月）。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際情況開展患者安全改進(jìn)工作，按年度進(jìn)行工作部署和工作總結(jié)，逐步健全和優(yōu)化患者安全管理工作體系和機(jī)制，落實(shí)管理要求，消除患者安全隱患，實(shí)現(xiàn)患者安全持續(xù)改進(jìn)。各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門于每年10月30日前將本年度患者安全工作匯總表（附件3）報(bào)送我委醫(yī)政司。

（三）總結(jié)階段（2025年10月-12月）。各省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門對(duì)患者安全提升專項(xiàng)工作進(jìn)行全面總結(jié)評(píng)估，多渠道、多形式對(duì)工作成效和先進(jìn)典型進(jìn)行宣傳，將工作中形成的具有推廣價(jià)值的好經(jīng)驗(yàn)、好做法轉(zhuǎn)換為制度性安排。

五、工作要求

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，推動(dòng)工作落地。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門充分發(fā)揮行業(yè)主管部門的統(tǒng)籌指導(dǎo)作用，強(qiáng)化目標(biāo)導(dǎo)向，將保障患者安全作為全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動(dòng)的重要內(nèi)容一并推進(jìn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)患者安全管理主體責(zé)任，將患者安全納入醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院管理制度體系，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、明確責(zé)任人員、分解工作任務(wù)、定期開展自查自糾，聚焦重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)領(lǐng)域，提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，主動(dòng)報(bào)告患者安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，對(duì)發(fā)現(xiàn)的隱患與問題逐項(xiàng)研究，以問題為導(dǎo)向開展改進(jìn)工作，將工作落到實(shí)處。

（二）鼓勵(lì)全員參與，實(shí)現(xiàn)多元共治。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步鞏固患者安全意識(shí)和“以患者為中心”的服務(wù)理念，從多維度、多層面挖掘先進(jìn)典型，充分宣傳推廣，營(yíng)造良好氛圍，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員與社會(huì)各界參與行動(dòng)的積極性，努力構(gòu)建“政府主導(dǎo)-醫(yī)院主體-社會(huì)協(xié)同-患者參與”的患者安全多元共建共治新格局。鼓勵(lì)行業(yè)組織定期組織區(qū)域或全國(guó)性患者安全經(jīng)驗(yàn)交流，推廣優(yōu)秀患者安全管理模式、案例、工具及患者安全培訓(xùn)課件/視頻，營(yíng)造良好氛圍。

（三）持續(xù)改進(jìn)提升，形成長(zhǎng)效機(jī)制。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“全員意識(shí)強(qiáng)化、全面系統(tǒng)優(yōu)化、全程積極參與、落實(shí)預(yù)防為主、推進(jìn)持續(xù)改進(jìn)”的原則，運(yùn)用系統(tǒng)管理方法，從頂層設(shè)計(jì)、管理制度、工作流程等方面積極總結(jié)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建長(zhǎng)效運(yùn)行管理機(jī)制，形成預(yù)防、處置、反饋、分析、改進(jìn)的閉環(huán)管理模式，并將工作中形成的好經(jīng)驗(yàn)、好做法及時(shí)轉(zhuǎn)化為政策要求，為醫(yī)療安全持續(xù)改進(jìn)工作奠定更為堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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附件：1.患者安全專項(xiàng)行動(dòng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

??????2.醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件分級(jí)分類標(biāo)準(zhǔn)

??????3.患者安全專項(xiàng)行動(dòng)年度工作匯總表