最高人民法院 最高人民檢察院 公安部印發(fā)《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》的通知
法發(fā)〔2024〕6號
各省、自治區(qū)、直轄市高級人民法院、人民檢察院、公安廳（局），解放軍軍事法院、軍事檢察院，新疆維吾爾自治區(qū)高級人民法院生產建設兵團分院，新疆生產建設兵團人民檢察院、公安局：
為依法懲治醫(yī)保騙保犯罪，切實維護醫(yī)療保障基金安全，維護人民群眾醫(yī)療保障合法權益，結合工作實際，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部現(xiàn)聯(lián)合印發(fā)《關于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，請認真貫徹執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的重大問題，請分別報告最高人民法院、最高人民檢察院、公安部。
最高人民法院
最高人民檢察院
公安部
2024年2月28日
為依法懲治醫(yī)保騙保犯罪，維護醫(yī)療保障基金安全，維護人民群眾合法權益，根據(jù)《中華人民共和國刑法》、《中華人民共和國刑事訴訟法》等有關規(guī)定，現(xiàn)就辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題提出如下意見。
一、全面把握總體要求
1.深刻認識依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的重大意義。醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，事關人民群眾切身利益，事關醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，事關國家長治久安。要切實提高政治站位，深刻認識依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的重大意義，持續(xù)深化醫(yī)保騙保問題整治，依法嚴懲醫(yī)保騙保犯罪，切實維護醫(yī)療保障基金安全，維護人民群眾醫(yī)療保障合法權益，促進醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
2.堅持嚴格依法辦案。堅持以事實為根據(jù)、以法律為準繩，堅持罪刑法定、證據(jù)裁判、疑罪從無等法律原則，嚴格按照證據(jù)證明標準和要求，全面收集、固定、審查和認定證據(jù)，確保每一起醫(yī)保騙保刑事案件事實清楚，證據(jù)確實、充分，定罪準確，量刑適當，程序合法。切實貫徹寬嚴相濟刑事政策和認罪認罰從寬制度，該寬則寬，當嚴則嚴，寬嚴相濟，罰當其罪，確保罪責刑相適應，實現(xiàn)政治效果、法律效果和社會效果的統(tǒng)一。
3.堅持分工負責、互相配合、互相制約。公安機關、人民檢察院、人民法院要充分發(fā)揮偵查、起訴、審判職能作用，加強協(xié)作配合，建立長效工作機制，形成工作合力，依法、及時、有效懲治醫(yī)保騙保犯罪。堅持以審判為中心，強化證據(jù)意識、程序意識、裁判意識，充分發(fā)揮庭審在查明事實、認定證據(jù)、保護訴權、公正裁判中的決定性作用，有效加強法律監(jiān)督，確保嚴格執(zhí)法、公正司法，提高司法公信力。
二、準確認定醫(yī)保騙保犯罪
4.本意見所指醫(yī)保騙保刑事案件，是指采取欺騙手段，騙取醫(yī)療保障基金的犯罪案件。
醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金、職工大額醫(yī)療費用補助、公務員醫(yī)療補助、居民大病保險資金等。
5.定點醫(yī)藥機構（醫(yī)療機構、藥品經營單位）以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：
（1）誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據(jù)；
（2）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料；
（3）虛構醫(yī)藥服務項目、虛開醫(yī)療服務費用；
（4）分解住院、掛床住院；
（5）重復收費、超標準收費、分解項目收費；
（6）串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務設施；
（7）將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算；
（8）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
定點醫(yī)藥機構通過實施前款規(guī)定行為騙取的醫(yī)療保障基金應當予以追繳。
定點醫(yī)藥機構的國家工作人員，利用職務便利，實施第一款規(guī)定的行為，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰。
6.行為人以非法占有為目的，實施下列行為之一，騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規(guī)定定罪處罰：
（1）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息、檢測報告等有關資料；
（2）使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥；
（3）虛構醫(yī)藥服務項目、虛開醫(yī)療服務費用；
（4）重復享受醫(yī)療保障待遇；
（5）利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉賣藥品、醫(yī)用耗材等，接受返還現(xiàn)金、實物或者獲得其他非法利益；
（6）其他騙取醫(yī)療保障基金支出的行為。
參保人員個人賬戶按照有關規(guī)定為他人支付在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用，不屬于前款第（2）項規(guī)定的冒名就醫(yī)、購藥。
7.醫(yī)療保障行政部門及經辦機構工作人員利用職務便利，騙取醫(yī)療保障基金支出的，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰。
8.以騙取醫(yī)療保障基金為目的，購買他人醫(yī)療保障憑證（社會保障卡等）并使用，同時構成買賣身份證件罪、使用虛假身份證件罪、詐騙罪的，以處罰較重的規(guī)定定罪處罰。
盜竊他人醫(yī)療保障憑證（社會保障卡等），并盜刷個人醫(yī)保賬戶資金，依照刑法第二百六十四條的規(guī)定，以盜竊罪定罪處罰。
9.明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售的，依照刑法第三百一十二條和相關司法解釋的規(guī)定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰。
利用醫(yī)保騙保購買藥品的行為人是否被追究刑事責任，不影響對非法收購、銷售有關藥品的行為人定罪處罰。
對第一款規(guī)定的主觀明知，應當根據(jù)藥品標志、收購渠道、價格、規(guī)模及藥品追溯信息等綜合認定。具有下列情形之一的，可以認定行為人具有主觀明知，但行為人能夠說明藥品合法來源或作出合理解釋的除外：
（1）藥品價格明顯異于市場價格的；
（2）曾因實施非法收購、銷售利用醫(yī)保騙保購買的藥品，受過刑事或行政處罰的；
（3）以非法收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品為業(yè)的；
（4）長期或多次向不特定交易對象收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品的；
（5）利用互聯(lián)網、郵寄等非接觸式渠道多次收購、銷售基本醫(yī)療保險藥品的；
（6）其他足以認定行為人主觀明知的。
三、依法懲處醫(yī)保騙保犯罪
10.依法從嚴懲處醫(yī)保騙保犯罪，重點打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等，對其中具有退贓退賠、認罪認罰等從寬情節(jié)的，也要從嚴把握從寬幅度。
具有下列情形之一的，可以從重處罰：
（1）組織、指揮犯罪團伙騙取醫(yī)療保障基金的；
（2）曾因醫(yī)保騙保犯罪受過刑事追究的；
（3）拒不退贓退賠或者轉移財產的；
（4）造成其他嚴重后果或惡劣社會影響的。
11.辦理醫(yī)保騙保刑事案件，要同步審查洗錢、侵犯公民個人信息等其他犯罪線索，實現(xiàn)全鏈條依法懲治。要結合常態(tài)化開展掃黑除惡斗爭，發(fā)現(xiàn)、識別醫(yī)保騙保團伙中可能存在的黑惡勢力，深挖醫(yī)保騙保犯罪背后的腐敗和“保護傘”，并堅決依法嚴懲。
12.對實施醫(yī)保騙保的行為人是否追究刑事責任，應當綜合騙取醫(yī)療保障基金的數(shù)額、手段、認罪悔罪、退贓退賠等案件具體情節(jié)，依法決定。
對于涉案人員眾多的，要根據(jù)犯罪的事實、犯罪的性質、情節(jié)和對于社會的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具體實施的行為區(qū)別對待、區(qū)別處理。對涉案不深的初犯、偶犯從輕處罰，對認罪認罰的醫(yī)務人員、患者可以從寬處罰，其中，犯罪情節(jié)輕微的，可以依法不起訴或者免除處罰；情節(jié)顯著輕微、危害不大的，不作為犯罪處理。
13.依法正確適用緩刑，要綜合考慮犯罪情節(jié)、悔罪表現(xiàn)、再犯罪的危險以及宣告緩刑對所居住社區(qū)的影響，依法作出決定。對犯罪集團的首要分子、職業(yè)騙保人、曾因醫(yī)保騙保犯罪受過刑事追究，毀滅、偽造、隱藏證據(jù)，拒不退贓退賠或者轉移財產逃避責任的，一般不適用緩刑。對宣告緩刑的犯罪分子，根據(jù)犯罪情況，可以同時禁止其在緩刑考驗期限內從事與醫(yī)療保障基金有關的特定活動。
14.依法用足用好財產刑，加大罰金、沒收財產力度，提高醫(yī)保騙保犯罪成本，從經濟上嚴厲制裁犯罪分子。要綜合考慮犯罪數(shù)額、退贓退賠、認罪認罰等情節(jié)決定罰金數(shù)額。
四、切實加強證據(jù)的收集、審查和判斷
15.醫(yī)保騙保刑事案件鏈條長、隱蔽深、取證難，公安機關要加強調查取證工作，圍繞醫(yī)保騙保犯罪事實和量刑情節(jié)收集固定證據(jù)，尤其注重收集和固定處方、病歷等原始證據(jù)材料及證明實施偽造騙取事實的核心證據(jù)材料，深入查明犯罪事實，依法移送起訴。對重大、疑難、復雜和社會影響大、關注度高的案件，必要時可以聽取人民檢察院的意見。
16.人民檢察院要依法履行法律監(jiān)督職責，強化以證據(jù)為核心的指控體系構建，加強對醫(yī)保騙保刑事案件的提前介入、證據(jù)審查、立案監(jiān)督等工作，積極引導公安機關開展偵查活動，完善證據(jù)體系。
17.人民法院要強化醫(yī)保騙保刑事案件證據(jù)的審查、判斷，綜合運用證據(jù)，圍繞與定罪量刑有關的事實情節(jié)進行審查、認定，確保案件事實清楚，證據(jù)確實、充分。認為需要補充證據(jù)的，應當依法建議人民檢察院補充偵查。
18.醫(yī)療保障行政部門在監(jiān)督檢查和調查中收集的物證、書證、視聽資料、電子數(shù)據(jù)等證據(jù)材料，經法庭查證屬實，且收集程序符合有關法律、行政法規(guī)規(guī)定的，可以作為定案的根據(jù)。
19.辦理醫(yī)保騙保刑事案件，確因證人人數(shù)眾多等客觀條件限制，無法逐一收集證人證言的，可以結合已收集的證人證言，以及經查證屬實的銀行賬戶交易記錄、第三方支付結算憑證、賬戶交易記錄、審計報告、醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)、電子數(shù)據(jù)等證據(jù)，綜合認定詐騙數(shù)額等犯罪事實。
20.公安機關、人民檢察院、人民法院對依法查封、扣押、凍結的涉案財產，應當全面收集、審查證明其來源、性質、用途、權屬及價值大小等有關證據(jù)，根據(jù)查明的事實依法處理。經查明確實與案件無關的，應予返還。
公安機關、人民檢察院應當對涉案財產審查甄別。在移送起訴、提起公訴時，應當對涉案財產提出處理意見。
21.對行為人實施醫(yī)保騙保犯罪所得一切財物，應當依法追繳或者責令退賠。確有證據(jù)證明存在依法應當追繳的財產，但無法查明去向，或者價值滅失，或者與其他合法財產混合且不可分割的，可以追繳等值財產或者混合財產中的等值部分。等值財產的追繳數(shù)額限于依法查明應當追繳違法所得數(shù)額，對已經追繳或者退賠的部分應予扣除。
對于證明前款各種情形的證據(jù)，應當及時調取。
22.公安機關、人民檢察院、人民法院要把追贓挽損貫穿辦理案件全過程和各環(huán)節(jié)，全力追贓挽損，做到應追盡追。人民法院在執(zhí)行涉案財物過程中，公安機關、人民檢察院及有關職能部門應當配合，切實履行協(xié)作義務，綜合運用多種手段，做好涉案財物清運、財產變現(xiàn)、資金歸集和財產返還等工作，最大程度減少醫(yī)療保障基金損失，最大限度維護人民群眾利益。
五、建立健全協(xié)同配合機制
23.公安機關、人民檢察院對醫(yī)療保障行政部門在調查醫(yī)保騙保行為或行政執(zhí)法過程中，認為案情重大疑難復雜，商請就追訴標準、證據(jù)固定等問題提出咨詢或參考意見的，應當及時提出意見。
公安機關對醫(yī)療保障行政部門移送的醫(yī)保騙保犯罪線索要及時調查，必要時可請相關部門予以協(xié)助并提供相關證據(jù)材料，對涉嫌犯罪的及時立案偵查。醫(yī)療保障行政部門或有關行政主管部門及醫(yī)藥機構應當積極配合辦案機關調取相關證據(jù)，做好證據(jù)的固定和保管工作。
公安機關、人民檢察院、人民法院對不構成犯罪、依法不起訴或免予刑事處罰的醫(yī)保騙保行為人，需要給予行政處罰、政務處分或者其他處分的，應當依法移送醫(yī)療保障行政部門等有關機關處理。
24.公安機關、人民檢察院、人民法院與醫(yī)療保障行政部門要加強協(xié)作配合，健全醫(yī)保騙保刑事案件前期調查、立案偵查、審查起訴、審判執(zhí)行等工作機制，完善線索發(fā)現(xiàn)、核查、移送、處理和反饋機制，加強對醫(yī)保騙保犯罪線索的分析研判，及時發(fā)現(xiàn)、有效預防和懲治犯罪。公安機關與醫(yī)療保障行政部門要加快推動信息共享，構建實時分析預警監(jiān)測模型，力爭醫(yī)保騙保問題“發(fā)現(xiàn)在早、打擊在早”，最大限度減少損失。
公安機關、人民檢察院、人民法院應當將醫(yī)保騙保案件處理結果及生效文書及時通報醫(yī)療保障行政部門。
25.公安機關、人民檢察院、人民法院在辦理醫(yī)保騙保刑事案件時，可商請醫(yī)療保障行政部門或有關行政主管部門指派專業(yè)人員配合開展工作，協(xié)助查閱、復制有關專業(yè)資料或核算醫(yī)療保障基金損失數(shù)額，就案件涉及的專業(yè)問題出具認定意見。涉及需要行政處理的事項，應當及時移送醫(yī)療保障行政部門或者有關行政主管部門依法處理。
26.公安機關、人民檢察院、人民法院要積極能動履職，進一步延伸辦案職能，根據(jù)情況適時發(fā)布典型案例、開展以案釋法，加強法治宣傳教育，推動廣大群眾知法、守法，共同維護醫(yī)療保障基金正常運行和醫(yī)療衛(wèi)生秩序。結合辦理案件發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保障基金使用、監(jiān)管等方面存在的問題，向有關部門發(fā)送提示函、檢察建議書、司法建議書，并注重跟蹤問效，建立健全防范醫(yī)保騙保違法犯罪長效機制，徹底鏟除醫(yī)保騙保違法犯罪的滋生土壤。
