全球指南與共識(shí)推薦介紹
門靜脈高壓篇
肝硬化是各種不同病因慢性肝病共同的疾病進(jìn)展結(jié)局。而門靜脈高壓是肝硬化代償期向失代償期轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵因素。2017年全球肝硬化患病率調(diào)查[1]顯示，我國(guó)肝硬化人數(shù)高達(dá)0.42億。另外一項(xiàng)數(shù)據(jù)[2]統(tǒng)計(jì)，大約50%的肝硬化患者最終發(fā)展成為門靜脈高壓癥（Portal Hypertension），門靜脈高壓癥繼發(fā)上消化道出血需要治療的患者每年人數(shù)超過(guò)10萬(wàn)人；在歐洲每年有15萬(wàn)人因門靜脈高壓癥死亡；在我國(guó)人數(shù)可能更高。還有一項(xiàng)數(shù)據(jù)[3]顯示，近30年內(nèi)，全球的失代償期肝硬化的發(fā)病人數(shù)翻了一番；而肝硬化患者一旦發(fā)生失代償，其死亡率就會(huì)急劇上升，根據(jù)不同原因所導(dǎo)致的失代償，患者一年以內(nèi)的病死率可高達(dá)80%。
代償期肝硬化患者尚能正常生活工作，而一旦轉(zhuǎn)變?yōu)槭Т鷥斊诟斡不?，尤其是出現(xiàn)一些急性并發(fā)癥，例如食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等，患者的肝功能會(huì)急速惡化，同時(shí)也會(huì)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，最終生存率也隨之降低。
門靜脈高壓作為肝硬化疾病進(jìn)展惡化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)受到重視并加以防治，以改善臨床肝硬化患者預(yù)后。
近年的研究表明，代償性進(jìn)展型慢性肝病（Compensated Advanced Chronic Liver Disease, cACLD）患者發(fā)生門靜脈高壓臨床事件（如食管胃靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等失代償事件且生存期顯著縮短）的風(fēng)險(xiǎn)較高[4-5]，因此，cACLD患者是門靜脈高壓管理的重點(diǎn)人群。?
在門靜脈高壓的病程管理中，當(dāng)門靜脈高壓的嚴(yán)重程度達(dá)到臨床顯著性門靜脈高壓（CSPH）階段，患者合并靜脈曲張、發(fā)生失代償事件的風(fēng)險(xiǎn)更高[4,6-7]，因而，這一階段的人群是重點(diǎn)關(guān)注人群中的重點(diǎn)，且在既往的所有相關(guān)指南中，都推薦肝硬化尤其是懷疑CSPH的患者，需上消化道內(nèi)鏡檢查篩查和評(píng)估食管胃靜脈曲張[7-8]。??
對(duì)于門靜脈高壓的評(píng)估，肝靜脈壓力梯度（Hepatic Venous pressure gradient, HVPG）和上消化道內(nèi)鏡檢查是診斷和監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)[9]：HVPG用于測(cè)量門靜脈的壓力，HVPG > 5 mmHg診斷為門靜脈高壓、需要預(yù)防壓力進(jìn)一步升高，HVPG > 10 mmHg診斷為CSPH、需要預(yù)防靜脈曲張破裂出血；內(nèi)鏡檢查可以觀察靜脈曲張的大小，用于評(píng)估食管靜脈曲張的嚴(yán)重程度。然而，HVPG和內(nèi)鏡檢查均為侵入性檢查，且醫(yī)療成本較高，患者接受程度低，不利于普遍篩查、診斷和監(jiān)測(cè)門靜脈高壓[7]。?
基于振動(dòng)控制瞬時(shí)彈性成像技術(shù)（VCTE?）FibroScan?產(chǎn)品可以無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛地評(píng)估肝臟纖維化和肝臟脂肪變，該技術(shù)已廣泛應(yīng)用于各種慢性肝病的早期篩查、診斷和隨訪管理。同時(shí)由于近些年研究發(fā)現(xiàn)基于VCTE?（或FibroScan?）測(cè)量的肝臟硬度（LSM）和脾臟硬度（SSM）與門靜脈高壓臨床事件具有緊密的相關(guān)性[6,10]，這項(xiàng)技術(shù)也逐漸在門靜脈高壓的管理中應(yīng)用開(kāi)來(lái)。?
基于FibroScan?在門靜脈高壓領(lǐng)域的大量臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，國(guó)際影響力最大的門靜脈高壓研究學(xué)會(huì)-- 歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL）的分會(huì)Baveno（巴偉諾）協(xié)作組最早在2015年的Baveno VI共識(shí)[6]中推薦基于 VCTE?（或FibroScan?）技術(shù)的LSM來(lái)識(shí)別門靜脈高壓的高風(fēng)險(xiǎn)人群（cACLD和CSPH人群），并推薦了LSM的界值。隨后，2021年的EASL指南[11]和2022年的Baveno VII共識(shí)[12]進(jìn)一步完善了 VCTE?（或FibroScan?）技術(shù)應(yīng)用于門靜脈全程管理的推薦。并且自2015年Baveno VI共識(shí)發(fā)布以來(lái)至目前為止，許多國(guó)家在此期間也相繼發(fā)布了門靜脈高壓管理相關(guān)指南與共識(shí)，并一致推薦了 VCTE?（或FibroScan?）技術(shù)的應(yīng)用。?
FibroScan?臨界值推薦
FibroScan?（或VCTE?）的LSM < 10 kPa，排除cACLD；LSM > 15 kPa，考慮cACLD。?
FibroScan?（或VCTE?）的LSM < 15 kPa且血小板（PLT） ≥ 150 ，排除CSPH；LSM < 20 kPa且PLT > 150，豁免內(nèi)鏡檢查；LSM > 25 kPa，考慮CSPH。?
FibroScan?（或VCTE?）的SSM < 21 kPa，排除CSPH；SSM > 50 kPa，考慮CSPH。
2015年，Baveno VI共識(shí)（IF 30.083）[6]最早推薦了FibroScan?（LSM by VCTE?）關(guān)于cACLD及病毒性肝炎患者CSPH的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：LSM < 10 kPa且無(wú)其他已知臨床表現(xiàn)，可排除cACLD，LSM > 15 kPa高度提示為cACLD；空腹條件下、非同日、至少2次FibroScan檢測(cè)獲取LSM的結(jié)果在20 kPa至25 kPa以上，或聯(lián)合使用PLT和脾臟直徑進(jìn)行評(píng)估，可以診斷為CSPH；LSM < 20 kPa且PLT > 150，患者并發(fā)高危靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)非常低，可不必行內(nèi)鏡篩查。?
隨后，《2016年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）肝硬化門靜脈高壓出血的風(fēng)險(xiǎn)分層、診斷和管理實(shí)踐指導(dǎo)》（IF 17.298）[8]也推薦了對(duì)用FibroScan?（LSM by VCTE?）的肝臟硬度：?jiǎn)为?dú)應(yīng)用LSM > 20-25 kPa、或聯(lián)合PLT及脾臟大小，可鑒定CSPH；LSM < 20 kPa且PLT >? 150的患者具有高危靜脈曲張的可能性非常低（< 5%），無(wú)需食管胃十二指腸鏡檢查。?
2018年，中國(guó)的《瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家共識(shí)（2018年版）》[13]也對(duì) FibroScan?（LSM by VCTE?）在門靜脈高壓并發(fā)癥--食管靜脈曲張?jiān)\斷的應(yīng)用進(jìn)行了相關(guān)推薦：LSM < 20 kPa且PLT > 150可排除高風(fēng)險(xiǎn)食管靜脈曲張。?
2021年，《歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)（EASL）臨床實(shí)際指南：評(píng)估肝臟疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)》（IF 30.083）[11]重磅推薦FibroScan?（LSM by VCTE?、SSM by VCTE?）在門靜脈高壓評(píng)估的應(yīng)用：LSM ?> 20-25 kPa可用于診斷cACLD患者的CSPH；PLT、脾臟大小、SSM可作為無(wú)創(chuàng)檢測(cè)的補(bǔ)充，以進(jìn)一步改善CSPH的風(fēng)險(xiǎn)分層；LSM < 20 kPa且PLT > 150（Baveno VI標(biāo)準(zhǔn)）是排除高危靜脈曲張和避免內(nèi)鏡篩查的有效工具；SSM可作為補(bǔ)充手段來(lái)細(xì)化cACLD中高危靜脈曲張的風(fēng)險(xiǎn)。（指南詳見(jiàn)《指南推薦 | EASL臨床實(shí)踐指南（2021更新版）與FibroScan?相關(guān)推薦》）
2022年，Baveno VII共識(shí)（IF 30.083）[12]更新并豐富了對(duì) FibroScan?（LSM by VCTE?以及SSM by VCTE?）在門靜脈高壓評(píng)估應(yīng)用的推薦：LSM ≤ 15 kPa且PLT ≥ 150，可在cACLD患者中除外CSPH（敏感性和陰性預(yù)測(cè)值 > 90%）；對(duì)于病毒和/或酒精相關(guān)的cACLD及非肥胖NASH引起的cACLD患者，LSM ≥ 25 kPa足以診斷CSPH（特異性和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 > 90%），此類人群內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)門靜脈高壓征象的可能性大，發(fā)生失代償事件的風(fēng)險(xiǎn)較高；對(duì)于病毒性肝炎（未治療的丙型肝炎、未治療的或已治療的乙型肝炎）導(dǎo)致的cACLD患者，SSM可用于排除（SSM < 21 kPa）和納入CSPH（SSM > 50 kPa）。（指南詳見(jiàn)《指南與共識(shí) | Baveno Ⅶ 門靜脈高壓共識(shí)更新：門靜脈高壓的個(gè)體化管理》）
2023年，中國(guó)的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[14]對(duì) FibroScan?（LSM by VCTE?）在CSPH評(píng)估的應(yīng)用進(jìn)行了推薦：LSM > 25 kPa、或LSM介于20-25 kPa且PLT < 150，應(yīng)考慮CSPH；當(dāng)LSM < 15 kPa且PLT > 150，基本可排除CSPH。?
從國(guó)內(nèi)外的研究趨勢(shì)來(lái)看，對(duì)于慢性肝病患者的門靜脈高壓篩查和管理，F(xiàn)ibroScan?都將成為不可或缺的工具。?
我們期待FibroScan?能更多地深入肝病專科，幫助專科醫(yī)生發(fā)揮其對(duì)肝臟疾病及門靜脈高壓篩查及輔助診斷的優(yōu)勢(shì)，發(fā)揮其應(yīng)有的價(jià)值！?
參考資料
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3. GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. “The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017.” The lancet. Gastroenterology & hepatology vol. 5,3 (2020): 245-266
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10.?Colecchia, Antonio et al. “Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis.” Gastroenterology vol. 143,3 (2012): 646-654
11.?European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu et al. “EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update.” Journal of hepatology vol. 75,3 (2021): 659-689
12.?de Franchis, Roberto et al. “Baveno VII - Renewing consensus in portal hypertension.” Journal of hepatology vol. 76,4 (2022): 959-974
13. 瞬時(shí)彈性成像技術(shù)診斷肝纖維化專家共識(shí)（2018年更新版）. 中華肝臟病雜志, 2019, 27(3) ：182-191
14.?中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì), 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì). 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南 [J] . 中華內(nèi)科雜志, 2023, 62(1) : 7-22
